Медицинский справочник on-line

Фармакологическое действие. Физостигмин является одним из основных представителей антихолинэстеразных веществ обратимого действия. В больших дозах наряду с влиянием на холинэстеразу может оказывать (так же, как и другие антихолинэстеразные препараты) непосредственное действие на холинорецепторы. Показания к применению. Физостигмин применяют главным образом в глазной практике для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при глаукоме (повышенном внутриглазном давлении). Способ применения и дозы. Вводят в конъюнктивальный мешок (полость между задней поверхностью век и передней поверхностью глазного яблока) по 1-2 капли 0,25-1% раствора 1-6 раз в день. Сужение зрачка наступает обычно через 5-15 мин и держится 2-3 ч и более. При кератитах (воспалении роговицы) применяют мази с салицилатом физостигмина (0,2-0,25%). При глаукоме Физостигмин вызывает более сильное снижение внутриглазного давления, чем пилокарпин, но он относительно часто вызывает болевые ощущения в глазу и надбровной области вследствие сильного сокращения радужной оболочки. По этой причине физостиг мин чаше применяют при острой глаукоме и в случае, когда пилокарпин недостаточно эффективен. Хороший эффект дает комбинация физостигмина (0,25%) с пилокарпином (1%).. Физостигмин иногда применяют также в клинике нервных болезней при нервномышечных заболеваниях, а также при парезе (уменьшении силы и/или амплитуды движений) кишечника (0,5-1 мл 0,1% раствора под кожу). Более широкое применение для этих целей имеют галантамин, оксазил, прозерин, а при парезе кишечника и мочевого пузыря - ацеклидин. Высшие дозы физостигмина для взрослых под кожу: разовая 0,0005 г, суточная 0,001 г. Побочное действие. При применении физостигмина, так же как и других антихолинэстеразных препаратов, особенно в высоких дозах, могут наблюдаться побочные явления, связанные с гиперактивностью холинергических процессов: усиление саливации (слюноотделение), бронхоспазм (сужение просвета бронхов), спазм мышц кишечника и мочевого пузыря, замедление сердечных сокращений и нарушения ритма сердца, судорожные реакции. Фармакологическими антагонистами (веществами противоположного действия) физостигмина являются атропин, метацин и другие холинолитические препараты Противопоказания. Стенокардия, органические заболевания сердца, сосудов, эпилепсия, гиперкинезы (непроизвольные сокращения мышц конечностей), бронхиальная астма, механическая закупорка кишечника и мочевыводящих путей, воспалительные процессы в брюшной полости, поздний период беременности. Форма выпуска. 0,25-1% растворы в склянках оранжевого стекла. Условия хранения. Список А. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла, в защищенном от света месте.

Фармакологическое действие Обратимый ингибитор холинэстеразы. Способствует восстановлению нервномышечной проводимости, нарушенной антидеполяризуюшими миорелаксантами (средствами, расслабляющими мышцы). Повышает тонус гладкой мускулатуры (мыши сосудов и внутренних органов) и усиливает саливацию (слюноотделение). » Показания к применению Поражения периферической нервной системы, вызванные различными причинами, заболевания с поражением передних рогов спинного мозга, последствия нарушения мозгового кровообращения (гемиплегии, гемипарезы /расстройства движения одной половины тела/), миастения и миопатоподобные синдромы (мышечная слабость) различного происхождения. » Побочные действия Брадикардия (редкий пульс), слюнотечение, умеренная боль в конечностях, в первые минуты введения - ощущение жара и головокружение. » Противопоказания Бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардия, эпилепсия, гиперкинезы (непроизвольные сокращения мышц конечностей), высокое артериальное давление. » Форма выпуска 1% раствор в ампулах по 2 мл в упаковке по 10 штук.

Фармакологическое действие. Является обратимым ингибитором холинэстеразы (обратимо подавляет активность холинэстеразы - фермента, разрушающего ацетилхолин) и оказывает свойственные препаратам этой группы фармакологические эффекты. От обычных ингибиторов холинэстеразы отличается, однако, тем, что одновременно стимулирует непосредственно проведение возбуждения в нервных волокнах и синаптическую передачу в нервномышечных окончаниях, что связано с блокадой калиевых каналов возбудимых мембран. Амиридин усиливает действие на гладкие мышцы (мышцы сосудов и внутренних органов) не только ацетилхолина, но и других медиаторных веществ: адреналина, серотонина, гистамина, окситоцина. Показания к применению. Невриты (воспаление нерва), полиневриты (множественное воспаление периферических нервов), миастения и миастенические синдромы (мышечная слабость), а также бульбарные параличи, парезы (уменьшение силы и/или амплитуды движений) при органических поражениях центральной нервной системы, сопровождающиеся двигательными нарушениями. Может применяться также при атонии (потере тонуса) кишечника и при слабости родовой деятельности. Предложено также применять амиридин для уменьшения расстройств памяти при болезни Альцгеймера (старческом слабоумии). Механизм действия связан со стимуляцией центральных холинергических процессов. Способ применения и дозы. Применяют у взрослых внутрь и парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт). Внутрь назначают по 0,01-0,02 г (10-20 мг) 3 раза в день. Под кожу и внутримышечно - от 5 до 15 мг (1 мл 0,5%-1 мл 1,5% раствора) 1-2 раза в день. Курс лечения 1-2 мес. Для купирования (снятия) миастенических кризов (мышечной слабости) вводят парентерально кратковременно по 1-2 мл 1,5% раствора (15-30 мг). Внутрь при тяжелых нарушениях нервномышечной проводимости (при миастенических кризах) можно назначать по 1-2 таблетки (0,02-0,04 г) до 5-6 раз в день. Для стимуляции родовой деятельности назначают внутрь однократно по 1 таблетке, а при недостаточном эффекте по 1 таблетке 2 раза с часовым перерывом Побочные действия Хорошо переносим, побочные эффекты возникают редко (в 6.5% случаев), выражены слабо и, как правило, не требуют отмены препарата (быстрое выведение препятствует кумуляции и возникновению побочных эффектов). Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, гиперсаливация, тошнота, рвота, усиление перистальтики, диарея, желтуха. Со стороны нервной системы: головокружение (после повторного введения), атаксия. Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь. Прочие: проявления м-холиностимулирующего действия - бронхоспазм, брадикардия. » Противопоказания Гиперчувствительность, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения с гиперкинезами, стенокардия, брадикардия, бронхиальная астма, склонность к вестибулярным расстройствам, беременность, период лактации.C осторожностью. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (стадия обострения), тиреотоксикоз, заболевания ССС. Форма выпуска. 0,5% и 1,5% растворы в ампулах по 1 мл (соответственно, 5 и 15 мг в ампуле); таблетки по 0,02 г (20 мг) в упаковке по 50 штук. Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте

В последние годы черепно-мозговые травмы встречаются очень часто, особенно в результате дорожно-транспортных происшествий. Не последнее место занимают уличные (участие в драках) и бытовые травмы. Невропатологи часто встречаются с последствиями черепно-мозговых травм, в том числе и симптоматической посттравматической эпилепсией. Как правило, посттравматическая эпилепсия развивается спустя несколько лет после травмы и при сборе анамнеза, пациенты часто упоминают о полученной травме. Делаю вывод, что данная патология встречается часто.

В настоящее время различные аспекты отдаленных последствий травмы головного мозга остаются актуальными как для неврологов, нейрохирургов, психиатров, так и для врачей многих других специальностей. Это обусловлено тем, что одним из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), как прави¬ло, развивающаяся в сроки от 3 до 18 месяцев от момента травмы, полученной впервые или повторно (Мерцалов 1994). Во всем мире черепно-мозговая травма является основной идентифицированной причиной симптоматической эпилепсии в молодом возрасте. Распространенность ЧМТ в России и странах СНГ составляет 4 случая на 1000 населения. У мужчин в возрасте 20-39 лет ЧМТ встречается в 2-3 раза чаще, чему женщин. В структуре ЧМТ доминирует сотрясение головного мозга – 81-90%, ушибы головного мозга составляют 5-12%, его сдавление - 1-9% (Коновалов А.Н. и др. 1994). Развитие ПТЭ вследствие ЧМТ является одной из причин инвалидизации пациентов, находящихся в наиболее трудоспособном, социально-активном возрасте. Поэтому организация лечебной и реабилитационной помощи больным с ПТЭ является не только актуальной медицинской, но и важной социально-экономической задачей.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов.
Посттравматическая эпилепсия — заболевание, при котором возникают приступы судорог через некоторое время после того, как головной мозг был поврежден в результате удара по голове. Посттравматическая эпилепсия является следствием ЧМТ и относится к локализационно-обусловленным формам эпилепсии.

Судороги представляют собой реакцию на патологические электрические разряды в головном мозге. Они развиваются примерно у 10% людей, перенесших тяжелые травмы головы, но без проникающего ранения головного мозга, и у 40% пострадавших в случае проникающего ранения. Судорожные приступы могут появляться через несколько лет после травмы. Симптомы при судорогах обычно зависят от того, в какой зоне головного мозга имеется патологическая активность. При посттравматической эпилепсии эффективны противосудорожные лекарства, например ди-фенин, карбамазепин или вальпроаты. Некоторые врачи назначают эти лекарства после тяжелой травмы головы, чтобы предотвратить судороги, хотя в большинстве случаев это излишне. При появлении судорожных приступов лечение, как правило, продолжается в течение нескольких лет или неопределенно долго.

Этиология и патогенез посттравматической эпилепсии

Симптоматическая посттравматическая эпилепсия развивается у 11-20% перенесших ЧМТ; её частота и тяжесть течения зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической предрасположенности). Основными факторами риска развития посттравматической эпилепсии являются: посттравматическая амнезия (более 2 часов), вдавленные переломы черепа, внутричерепные гематомы, повреждения твердой мозговой оболочки, наличие фокальных неврологических синдромов. Посттравматическая эпилепсия крайне редко возникает после единичных легких ЧМТ. Имеется зависимость между между степенью тяжести и частотой развития посттравматической эпилепсии. Посттравматическая эпилепсия в последствии выявляется у 13% перенесших ушиб головного мозга средней степени, у 41% пациентов с тяжелой ЧМТ и у 45% - с открытой ЧМТ. Повреждение мозговых оболочек при травме головного мозга увеличивает вероятность развития эпилепсии до 36-53%. Статистически подтверждена эпилептогенность такой комбинации факторов риска, обнаруживаемых при обследовании пациента как: гематома с потерей сознания более 3 часов с неврологическим дефицитом и персистирующим психоорганическим синдромом.
В пользу прямой причинно-следственной связи травмы с возникшими позже приступами эпилепсии свидетельствуют следующие признаки:

* Открытые повреждения мозга
* Распространенное, тяжелое повреждение мозга на МРТ или КТ
* Фокальные приступы, отражающие локализацию травмы
* Соответствующий очаг на ЭЭГ
* Рецидивирующий Status epilepticus
* Отсутствие семейной отягощенности.

Чаще всего наблюдают следующие виды приступов эпилепсии: 17 % фокальные приступы, 26% генерализованные приступы, 56 % фокальные и генерализованные приступы эпилепсии.

Эпилептические приступы при посттравматической эпилепсии в большинстве случаев дебютируют в сроки от 1 до 18 месяцев после перенесенной ЧМТ. Частота приступов может варьировать от десятков в сутки до единичных в несколько лет. В неврологическом статусе больного с посттравматической эпилепсии выявляются нарушения, вызванные перенесенной ЧМТ. В процессе восстановления ЧМТ их выраженность уменьшается, но корреляции между скоростью восстановления неврологического дефицита и течением и прогнозом посттравматической эпилепсии не определяется. При наличии двигательного дефицита в неврологическом статусе парциальное начало приступа отмечается на стороне пораженных конечностей. При наличии в анамнезе злоупотребления алкоголем в неврологическом статусе определяются признаки токсической полинейропатии и рассеянная микроочаговая симптоматика, характерная для алкогольной энцефалопатии, что, накладываясь на травматические изменения, создает определенные трудности для интерпретации. У пациентов с осложненным анамнезом, длительным токсическим воздействием на мозг, наличием сосудистой патологии головного мозга, метаболической энцефалопатией, перенесенная, даже легкая, ЧМТ может являться провоцирующим фактором дебюта эпилепсии. Рассматривать эпилепсию у таких пациентов как истинно посттравматическую не следует, так как травма является реализующей общего «суммационного» поражения головного мозга различной этиологии. У ряда пациентов между травмой и дебютом посттравматической эпилепсии проходит несколько лет. Наличие очагового поражения мозга по данным нейровизуализации, коррелирующего с изменениями на ЭЭГ и семиологией и кинематикой припадков позволяет предполагать травматическую этиологию эпилепсии. Отсроченный дебют приступов связан с изначально высокими возможностями противоэпилептической системы мозга и снижением ее активности под действием сосудистых, токсических и возрастных факторов.

Классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая Международной лигой по борьбе с эпилепсией (г. Нью-Дели, Индия):
I. Локализационно-обусловленные формы (парциальные):
1.1 Идиопатические (с возраст зависимым началом)
- доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-0височными пиками (роландическая)
-эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами
-первичная эпилепсия чтения
1.2. Симптоматические
- хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова
- приступы, характеризующиеся спицефическими способами провокации
- другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочные)
1.3. Криптогенные ( с неустановленной этиологией)
II. Генерализованные формы эпилепсии
2.1 идиопатические (с возрастзависимым началом)
- доброкачественные семейные судороги новорожденных
- доброкачественные судороги новорожденных
- доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста
- детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия)
- юношеская абсансная эпилепсия
- юношеская миоклоническая эпилепсия
- эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения
другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии
формы характеризующиеся спицефическими способами провокации (рефлекторные эпилепсии)
2.2. криптогенные и/или симптоматические
-синдром Уэста (инфантильные спазмы)
- синдром Леннокса-Гасто
- эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами
- эпилепсия с миоклоническими абсансами
2.3.симптоматические
неспецифической этиологии (ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Отахара, другие симптоматические генерализованные эпилепсии)
специфические синдромы
III. Эпилепсии не имеющие четкой классификации как генерализованные или парциальные:
3.1.имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления
- судороги новорожденных
- тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего возраста
- эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна
- приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера)
- другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше
3.2. приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков
IV.Специфические синдромы
4.1. ситуационно обусловленные приступы
- фебрильные судороги
- приступы, возникающие только в результате острых метаболических или токсических нарушений
4.2. изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Диагностический алгоритм при посттравматической эпилепсии
Возникновение эпилептических приступов у лиц, перенесших закрытую ЧМТ, делает необходимым уточнение патогенетической связи травмы и эпилепсии, так как в некоторых случаях припадки могут вызываться другой причиной (например, опухолью мозга) или входить в структуру идиопатической формы эпилепсии. В этих случаях травмы являются клинически незначимым анамнестическим эксцессом, не имеющим отношения к истинной причине заболевания. Ошибки при интерпретации этиологического фактора приведут к неправильному выбору стратегии лечебных мероприятий.
Диагноз посттравматической эпилепсии является ассоциативным и для его установления, помимо тщательного анамнестического анализа и клинического осмотра, необходимо обязательное проведение электроэнцефалографического и нейровизуализирующего исследования.
При исследовании анамнеза особое внимание следует уделять клинической тяжести травмы, длительности отключения сознания в остром периоде травмы, длительности промежутка между верифицированной травмой и дебютом припадков, наличию очаговой патологии на ЭЭГ и ее корреляции с выявленными нарушениями при проведении нейровизуализации

Лечение
Лечение посттравматической эпилепсии является составной частью комплексной реабилитации пациента, перенесшего ЧМТ и состоит из:
а) лечения собственно травматической болезни мозга, включающее коррекцию сосудистых, вегетативных, когнитивных, двигательных и других нарушений, вызванных травмой,
б) противосудорожной терапии,
в) лечения сопутствующей соматической патологии.

Задачей противосудорожного лечения пациентов с эпилепсией является предупреждение развития припадков у лиц, имеющих склонность к повторению эпилептических приступов. Объективными критериями эффективности принимаемой пациентом схемы лечения является уменьшение количества приступов за определенный промежуток времени (неделя, месяц, год). В зависимости от значимости этого уменьшения выделяют эффективность 50% - снижение количества приступов на 50%, эффективность 75% - уменьшение количества приступов на 75%, эффективность 100% - полное отсутствие приступов. Другим критерием эффективности лечения является укорочение бессознательного состояния и постприступной спутанности, трансформация генерализованных приступов в парциальные, что свидетельствует об уменьшении эпилептической активности в очаге. Критериями риска повторения эпилептических припадков у лиц, перенесших ЧМТ, является обнаружение стойких регионарных ЭЭГ-паттернов, соотносимых по локализации с морфологическими изменениями при нейровизуализации. Поэтому вполне логичным при обнаружении указанных изменений является назначение противосудорожной терапии уже после первого приступа. В стандартных рекомендациях продолжительность лечения эпилепсии составляет не менее 3 лет стойкой медикаментозной ремиссии. Решение об отмене противосудорожой терапии принимается при наличии стойкой клинико-электроэнцефалографической ремиссии. При посттравматической эпилепсии наличие морфологического субстрата заболевания делает риск рецидива приступов высоким в случаях отмены препаратов. Приступы без лечения могут возобновляться в течении 1 года и позднее. Длительный, иногда пожизненный прием препаратов пациентом возлагает особую ответственность на специалиста, важной задачей которого является оптимизация терапии с учетом риска развития побочных эффектов от лечения.

Теги: Посттравматическая эпилепсия, ЧМТ, эпилепсия

Особенность наркотизирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный зффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Фармакологическое действие Является средством, оказывающим при внутривенном и внутримышечном введении общее анестезирующее (наркотизирующее) и анальгезирующее действие. Особенность наркотизирующего действия кетамина - быстрый и непродолжительный зффект с сохранением при наркотических дозах самостоятельного адекватного дыхания. Общая анестезия, вызываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как действие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на ассоциативную зону и подковые образования таламуса. В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования. Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение двух часов с мочой, но незначительное количество метаболитов может оставаться в организме несколько дней. Кумуляции при многократном введении препарата не отмечается Показания к применению. Применяют у взрослых для мононаркоза и для комбинированного наркоза, особенно у больных с низким артериачьным давлением или при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких или проведения искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими закись азота. Кетамин особенно показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей, при различных хирургических операциях, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике. Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно одномоментно или фракционно капельно) или внутримышечно. Внутривенно препарат применяют из расчета 2-3 мг/кг, внутримышечно - 4-8 мг/кг. Для поддержания анестезии инъекции кетамина повторяют (по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно). Поддержание наркоза непрерывной инфузией кетамина достигается введением его со скоростью 2 мг/кг в час. Кетаминовому наркозу предшествует премедикация (применение лекарственных средств для подготовки к наркозу или местной анестезии) транквилизаторами (успокаивающими лекарственными средствами) бензодиазепинового ряда (седуксен и др.). Для усиления эффекта кетамина его обычно применяют в комбинации с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, дипидолор и др.); при этом кетамин вводят в уменьшенной дозе. Препарат применяют в условиях стационара (больницы) и скорой помоши. Побочное действие. Возможно психомоторное возбуждение, для профилактики которого следует предварительно вводить (внутримышечно или внутривенно) седуксен. Чтобы уменьшить секрецию слизистых оболочек и слюнных желез, к средствам премедикации добавляют атропин. Необходимо следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей, которые могут блокироваться в результате спазма жевательной мускулатуры и западения языка; в отдельных случаях возможно угнетение дыхания. Противопоказания. Тяжелая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления), нарушение мозгового кровообращения, алкоголизм, эпилепсия и другие судорожные состояния, а также случаи, когда повышение артериального давления нежелательно или опасно. Форма выпуска. Выпускают в виде 5% раствора в ампулах по 2 и 10 мл

Фармакологическое действие - адаптогенное, снотворное, антиоксидантное. Тормозит секрецию гонадотропинов, в меньшей степени — других гормонов аденогипофиза — кортикотропина, тиреотропина, соматотропина. Нормализует циркадные ритмы. Увеличивает концентрацию ГАМК в ЦНС и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, изменяет активность пиридоксалькиназы, участвующей в синтезе ГАМК, дофамина и серотонина. Регулирует цикл сон — бодрствование, суточные изменения локомоторной активности и температуры тела, положительно влияет на интеллектуально-мнестические функции мозга, эмоционально-личностную сферу. Способствует организации биологического ритма и нормализации ночного сна. Улучшает качество сна, снижает частоту приступов головных болей, головокружений, повышает настроение. Ускоряет засыпание, снижает число ночных пробуждений, улучшает самочувствие после утреннего пробуждения, не вызывает ощущения вялости, разбитости и усталости при пробуждении. Делает сновидения более яркими и эмоционально насыщенными. Адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает стрессовые реакции, регулирует нейроэндокринные функции. Имеет иммуностимулирующие и антиоксидантные свойства, предупреждает развитие атеросклероза и новообразований. Наиболее выраженное действие оказывает при длительных выраженных нарушениях сна. При приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется, легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ. Имеет короткий Т1/2, быстро выводится из организма.ПрименениеБессонница, утомляемость, депрессивный синдром, десинхроноз.ПротивопоказанияГиперчувствительность, хроническая почечная недостаточность, аллергические, аутоиммунные заболевания, лимфогранулематоз, лейкоз, лимфома, миелома, эпилепсия, сахарный диабет, беременность, кормление грудью. Применение при беременности и кормлении грудью Противопоказано при беременности. На период лечения следует прекратить грудное вскармливание. Побочные действия При приёме больших доз отмечается сонливость, диспепсические расстройства желудочно-кишечного тракта. Возможны небольшие отеки в первую неделю приёма. Сочетание с другими препаратами: не рекомендуется принимать с аспирином, ибупрофеном, а также с гормональными препаратами, угнетающими ЦНС. Меры предосторожности Не рекомендуется одновременный прием с НПВС (ацетилсалициловой кислотой, ибупрофеном), со средствами, угнетающими ЦНС и бета-адреноблокаторами. Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. Необходимо проинформировать женщин, желающих забеременеть, о наличии у препарата слабого контрацептивного действия. Особые указания Следует избегать яркого освещения во время лечения. Использование мелатонина в ортомолекулярной терапии Мелатонин требуется при следующих состояниях и заболеваниях: Бессонница Мелатонин также необходим в следующих ситуациях: нарушения суточного ритма, расстройства сна при попадании в новый часовой пояс и др. Указания по применению Дозировки определяются исходя из характера заболеваний и вида терапии. Одна или две таблетки за 30-40 минут до сна один раз в день. Хранить в сухом прохладном месте вне доступа детей