Медицинский справочник on-line

Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в прак­тику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, осно­вой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остает­ся общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагно­за, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.

Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть за­болевания. Внимательный осмотр позволяет определить - действитель­но ли он страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с пе­ритонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если неза­метно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалует­ся на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе ка­талки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и сим­птом Щеткина-Блюмберга.

Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быст­рой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.

Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфораци­ей полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат не­подвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почеч­ной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беремен­ности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).

При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напря­жение подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение температуры тела характерно для многих воспалитель­ных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обыч­но не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипер­термии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полос­ти и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обез­воживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исклю­чает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).

Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основ­ных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять боль­ных с угрожающими жизни состояниями.

Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с ма­нипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный ос­мотр и последующее обследование.

Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас­тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и ви­димая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимо­сти; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее пери­тониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появля­ется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).

Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут­ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим­птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки­шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч­ника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних ста­диях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.

У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудоч­но-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непрохо­димостью и может определяться при остром расширении желудка.

Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со­судистого шума.

Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место наибольшей болезненности.

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увели­чения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают сво­бодная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли ки­шечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюш­ной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреа­тите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.

Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюш­ной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной ту­пости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по­кашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, на­пример, определению симптома Щеткина-Блюмберга.

Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помо­щью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного ка­нала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо­жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.

Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненно­го очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра паци­ент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненно­сти и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классичес­кий признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брю­шину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невоз­можно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томогра­фия, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутрен­них органов и выявить патологические образования.

Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле­ния грыжевых каналов и возможного ущемления органов.

Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при ки­шечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются источником боли придатки или же ис­точник боли расположен выше.

В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет выпячивания.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования харак­терна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показа­нием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщи­нам. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содер­жимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопле­ние воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»).

При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бор­довый стул дает основание заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос­новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя­ний, дающих сходную клиническую картину. Врач выявляет также сопут­ствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавлива­емый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». Сейчас даже заурядный врач не мо­жет позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопичес­ких и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Теги: Острый живот, физикальное обследование