Медицинский справочник on-line

В диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полос­ти широко используют гастроскопию, лапароскопию и колоноскопию. Эн­доскопические методы исследования имеют приоритет в диагностике кро­вотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний.

Гастроскопия. Основным показанием к проведению срочной гастроско­пии служат кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта или подозрения на них. У подавляющего большинства пациентов данный метод позволяет не только определить причину кровотечения, интенсив­ность или риск рецидива, но и произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроско­пию также используют при подозрении на прикрытую перфорацию и у пациентов с прободной язвой для выявления сопутствующих язв, способных осложниться кровотечением в ближайшем послеоперационном периоде. Широко ее применяют для удаления инородных тел.

Медикаментозная подготовка заключается в подкожном введении 1 мл 1 % ра­створа промедола, 1 мл 0,1 % раствора атропина за 15-20 мин до исследования. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки раствором дикаина.

Редким, но крайне тяжелым, осложнением гастроскопии служит перфорация пи­щевода, которая происходит при наличии в нем дивертикулов и стриктур. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и тре­бует предварительной контрастной рентгенографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Срочную ЭРХПГ выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины. Этот метод является основным мето­дом диагностики повреждений желчных путей, обтурации внепеченочных желчных протоков, устранения желчной гипертензии и лечения гнойного холангита с использованием назобилиарного дренирования. Специфичес­ким осложнение данного исследования служит развитие острого панкреати­та, который возникает у 7-10 % пациентов. Существенно реже эндоскопи­ческое рассечение суженной дистальной части протока осложняется крово­течением или повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Колоноскопия. Срочную колоноскопию обычно выполняют при подо­зрении на кишечную непроходимость, вызванную опухолью ободочной или прямой кишки, а также при кишечных кровотечениях с целью выявле­ния его причины. Перед исследованием делают две высокие очиститель­ные клизмы. Информативность срочной колоноскопии снижена вслед­ствие трудности быстрой качественной подготовки толстого кишечника к исследованию и недостаточно хорошей визуализации кишечной стенки.

Диагностическая лапароскопия. Показания к срочной лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых мето­дов диагностики и компьютерной томографии значительно сократились. К ней прибегают при сомнительных результатах физикального и неивазивных инструментальных исследований.

Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании моло­дых женщин с болями в правой подвздошной области. У них в 30 % случаев удаляется неизмененный червеобразный отросток. В подавляющем боль­шинстве случаев во время лапароскопии его удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений. Ригидность червеобразного отростка при перемещении его лапароскопом («симптом карандаша»), указывает на острый аппендицит. Это наиболее ранний и достоверный признак, который предшествует явным макроскопическим проявлениям острого аппен­дицита, таким как гиперемия серозного покрова отростка и наложения фибрина (они могут быть и вторичными).

Кроме этих ситуаций лапароскопию используют при панкреатите для уточнения формы заболевания и удаления ферментативного выпота из брюшной полости, при подозрении на нарушение мезентериального крово­обращения, прободную язву или повреждение органов брюшной полости при травме живота.

Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюш­ной полости.

При острых расстройствах мезентериального кровообращения суще­ствует возможность определения распространенности некроза и при то­тальном поражении кишечника воздержаться от напрасной диагностичес­кой лапаротомии. Следует отметить, что в ранние сроки заболевания (ста­дия ишемии), до развития некроза кишечника лапароскопическое иссле­дование малоэффективно и лишь бледность и отсутствие видимой перис­тальтики кишки позволяют его заподозрить. В такой ситуации незаменима экстренная мезентерикоартериография.

Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее пере­несенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образова­нию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишеч­ника при наложении пневмоперитонеума. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.

Диагностический перитонеальный лаваж используют в основном при ту­пой травме живота. Показания к перитонеальному лаважу, кроме травм, включают: неоднозначные результаты физикального исследования, наруше­ния сознания и нестабильную гемодинамику особенно в тех случаях, когда невозможно использовать лапароскопию. О характере патологии в брюш­ной полости судят по изменению цвета и вида введенного раствора. Аспира­ция крови, мочи, кишечного содержимого или желчи однозначно указывает на повреждение внутренних органов. Широкая доступность ультразвуковых исследований постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

Эксплоративная лапаротомия. Состояние, обозначаемое термином ос­трый живот, у части больных служит показанием к хирургическому вме­шательству до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости, пациенту следует произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных ис­следований.

При остром животе нет, и не может быть стандартного подхода к ис­пользованию различных диагностических методов, но все же необходимо соблюдать определенную последовательность. Сначала следует предпри­нять самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если оно мо­жет обеспечить правильный диагноз (например, УЗИ при остром холецис­тите). Вместе с тем при более сложной клинической ситуации целесооб­разнее сразу использовать максимально информативный, но и более зат­ратный метод. Очень важно, чтобы более сложные исследования не насла­ивались на большое количество стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и материальные затраты.

Несмотря на срочность обследования больного с острым животом, хирург должен найти время для беседы с больным и его родственниками. По современному законодательству каждый пациент имеет право в доступ­ной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе заболевания и его прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. Следует от­метить, что под медицинским вмешательством подразумевается не только хирургическая операция, но и любые инвазивные диагностические и ле­чебные процедуры.

Каждое вмешательство в организм пациента - диагностическое или ле­чебное - сопряжено с нанесением телесных повреждений и сопровождает­ся определенным риском. На враче лежит ответственность оценить эту опасность и в доступной форме информировать больного о преимуществах и недостатках того или иного метода, его риске, возможных осложнениях и последствиях. Никакая медицинская процедура не может быть проведе­на без информированного добровольного согласия пациента. Излагае­мые врачом сведения и по сути, и по форме должны быть объективны, не вводить пациента в заблуждение, и тем более пугать его. При опасных для жизни ситуациях от хирурга требуется особая чуткость, деликатность и индивидуальный психологический подход для того, чтобы больной при­нял правильное решение.

При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Подобный отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в меди­цинской документации и подписывается как пациентом, так и врачом.

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вы­шестоящих органов управления при отказе пациента от медицинского вме­шательства не имеют юридического права действовать вопреки его реше­нию. Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, что моральные убеждения могут различаться, но за­кон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

Вежливое и внимательное поведение хирурга помогает установить кон­такт с пациентом и его родственниками. Отсутствие взаимопонимания мо­жет повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до судебных исков, ко­торые становятся «нормой» в новых экономических условиях.

Теги: Острый живот, эндоскопия

Обзорная рентгенография брюшной полости показана не всем пациен­там с болями в животе и выполняется при подозрении на перфорацию по­лого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно проводят в вертикальном положении больного, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Горизонтальные уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимо­сти, но могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимо­сти для которой характерна диффузная пневматизация кишечника и зна­чительное преобладание газового содержимого над жидкостным.

Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, указывает на возможность желчнокаменной непроходимости кишечника. У значительной части пациентов с почечной коликой на обзорной рентгено­грамме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях, поскольку они содержат достаточное количество кальция.

Рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции в поло­жении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, обнаружить в грудной полости полые органы при ущемленной диафрагмальной грыже, пневмоторакс и жидкость в плев­ральной полости при повреждении диафрагмы и пищевода, абсцессах поддиафрагмального пространства и панкреонекрозе.

Контрастная рентгенография. Контрастные рентгенологические иссле­дования остаются стандартной техникой для выявления патологии пищево­да и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов желу­дочно-кишечного тракта могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

Срочное обследование верхних отделов с контрастированием применя­ют в основном при подозрении на перфорацию пищевода. Исследование пассажа бария по кишечнику проводят обычно для исключения острой тонкокишечной непроходимости, а также для выявления возможных ис­точников кишечного кровотечения.

Ирригоскопию выполняют для определения уровня и причины толсто­кишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контраст­ное вещество не попадает в него. Бариевая клизма имеет не только диагно­стическое, но и терапевтическое значение, например, при инвагинации ки­шечника и завороте сигмовидной кишки.

Следует помнить, что при перфорации ободочной кишки и перитони­те ирригоскопия противопоказана. А при протезах клапанов сердца бари­евая клизма представляет риск развития подострого бактериального эн­докардита и требует антибактериальной профилактики. Кроме того, нуж­но иметь ввиду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполне­ние последующих неотложных диагностических процедур, например, колоноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии или ангиографии.

Внутривенная урография остается лучшим методом для выявления конкрементов в мочевыводящих путях и причины гематурии. Никакие другие методы диагностики не могут в такой же степени визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточники.

Артериографию выполняют при подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечных и почечных артерий, а также для выявления редких видов ки­шечных кровотечений возникающих, например, при разрыве аневризмы селезеночной артерии или аортодуоденальных свищах у пациентов ранее перенесших протезирование аорты. Мезентерикоартериографию следует выполнять в первые часы нарушения мезентериального кровобращения, когда еще не успел развиться некроз кишечника и перитонит.

При подозрении на забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты аортография не всегда позволяет выявить это осложнение, поскольку мес­то разрыва прикрывается тромбом, который препятствует экстравазации контрастного вещества. Лучшими способами диагностики в этом случае является ультразвуковое сканирование или компьютерная томография, позволяющая выявить дефект в стенке аорты и паравазальную гематому, а также неотложная лапароскопия.

Роль других специальных контрастных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Внутривенная холангиография в настоящее время не используется. Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют при механической желтухе с про­ксимальным уровнем поражения желчевыводящих путей. Она завершает­ся обычно холангиостомией для наружного отведения желчи.

Компьютерная томография (КТ). Обычная КТ дает множественные плоские срезы органов и тканей. Спиральная КТ позволяет получать трех­мерное объемное изображение органов, сосудов и патологических образо­ваний. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У пациен­тов с травмой живота и разрывом аневризмы аорты эти методы исследова­ния наиболее информативны, но могут использоваться лишь при стабиль­ной гемодинамике. При панкреонекрозе томография с внутривенным вве­дением контрастного вещества позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы, выявить ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Эти диагностические методы применяют также при подозрении на опу­холевый характер механической желтухи, абсцесс селезенки, дивертикулит, инфаркт кишки, кишечную непроходимость, острый аппендицит, по­чечную колику, патологию малого таза, а также при таких послеоперацион­ных осложнениях, как внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Разви­тие техники спиральной КТ ободочной кишки позволяет получать инфор­мацию о патологических образованиях, сопоставимую с данными ирригоскопии и колоноскопии.

КТ обычно используют после более простых методов исследования, но в некоторых клинических центрах - особенно в США - рекомендуют дан­ный метод как первую линию обследования при брюшной травме, тяжелом панкреатите и разрыве аневризмы аорты. Это позволяет отказаться от ме­нее информативных исследований, быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.

При всех достоинствах КТ сопровождается достаточно большой дозой облучения, эквивалентной 400-м обычным обзорным рентгеноскопиям грудной клетки. Между тем в общественном сознании возросла роль эф­фекта облучения в развитии рака и генетических дефектов. Поэтому в на­стоящее время опасность лучевого воздействия и его последствий стано­вится все более и более значимым фактором, влияющим на выбор метода исследования, особенно у детей и молодых людей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на совершенно иных принципах, нежели КТ, и никакое ионизирующее излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они вырабатывают чрезвычайно слабые радиосигналы, которые регистрируются датчиками томографа и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает боль­шей разрешающей способностью нежели КТ и позволяет более точно диаг­ностировать разнообразную патологию. По информативности МРТ может заменить ангиографию и контрастную холангио-панкреатографию. Абсо­лютным противопоказанием к использованию МРТ служит наличие им­плантированных в тело пациента металлических предметов, таких как про­тезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы и стенты.

Радиоизотопное сканирование. В неотложной абдоминальной хирургии данные методы исследования используются редко поскольку отражают в большей степени функциональные, а не морфологические изменения.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия безопасна для пациента, лег­ко переносится и дает определенную информацию при патологии желчевыводящих путей. Это исследование особенно показано пациентам, нахо­дящимся в тяжелом состоянии. Например, отсутствие визуализации желч­ного пузыря при данном исследовании указывает на наличие острого окклюзионного холецистита, а замедление времени эвакуации радиофармп­репарата в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о препятствии в желчных протоках, что позволяет обоснованно прибегать к такому слож­ному методу диагностики как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография.

Пациентам с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Снижение ее больше чем на 50 % характерно для дискинезии желчных путей. Определен­ной части таких пациентов может быть показана холецистэктомия.

Теги: Острый живот, Рентгенологические исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из са­мых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точ­но диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения.

Для проведения УЗИ используют линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Как правило, ультразвуковое исследование проводят в В-режиме. В случаях необходимости возможно применение режима цифрового увеличения изображения (ZOOM). При оценке состояния регионарного и органного кровотока широкое применение находят режимы цветового (ЦДК) и энергетического (ЦЭК) картирования, импульсная допплерография (ИД). В последнее десятилетие появи­лись тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объе­диненные с волоконно-оптическими эндоскопами для визуализации стенки кишки, эндолюминарные датчики для чрезвлагалищного и трансректального исследования.

Несмотря на технологический прогресс, при проведении исследования в экстренном порядке качество получаемой диагностической информации все еще зависит от возможных акустических помех, вызываемых в основ­ном газами в кишечнике, которые полностью отражают ультразвук. В свя­зи с этим необходимым является применение всего спектра методик и дос­тупов сканирования, которые позволяют повысить эффективность осмот­ра у неподготовленных к исследованию больных (а таких в экстренной хи­рургии большинство!). Информативность исследования повышается, если осмотр проводится через 6-10 часов после последнего приема пищи. При отсутствии противопоказаний целесообразным является проведение очис­тительных клизм и медикаментозной коррекции метеоризма. УЗИ необхо­димо также проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью, которая значительно затрудняет адек­ватную визуализацию.

Как правило, ультразвуковое исследование начинают с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем проводят оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Особое внимание обращают на наличие сво­бодной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза. Исследование необходимо проводить в различных положениях больного: на спи­не, латеропозициях, а в отдельных случаях стоя или сидя.

Заболевания печени. Для получения удовлетворительного изображения печени проводится сканирование в эпигастрии и правом подреберье в косой, продольной и поперечной плоскостях. У тучных пациентов и при выраженном метеоризме целесо­образно применение доступов из межреберий. Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине или на левом боку, в различных фазах дыхания. При осмотре печени определяют размеры ее долей, состояние краев, регистрируют наличие очаго­вых и диффузных поражений паренхимы (крупно- и мелконодулярный цирроз). Обя­зательным условием исследования следует считать измерение диаметров печеночных сосудов и протоков: воротной, печеночной и нижней полой вен, печеночной артерии, левого и правого долевых протоков. Непременно нужно выявлять симптом «двуство­лок», который обусловлен дилатацией внутрипеченочных сегментарных протоков. При проведении исследования необходимо учитывать и особенности эхографической картины, которые могут возникать при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.

УЗИ позволяет определить размеры печени, выявить наличие абсцесса, кисты, гемангиомы, метастазов и осуществить дифференциальную диагностику желтух. Ос­новной особенностью, отличающей паренхиматозные желтухи от механической, явля­ется отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Острый холецистит. В последние годы острый холецистит стал самым распрост­раненным острым заболеванием органов брюшной полости. Использование УЗИ по­ставило диагностику острого холецистита на качественно новый уровень, позволяя не только определять характер патологических изменений в желчном пузыре, но и оце­нивать состояние желчных протоков, выявлять другие изменения в панкреатобилиарной зоне. Эффективность УЗИ-диагностики острого холецистита достигает 99 %, что значительно превышает возможности лапароскопии. Используя этот метод, можно успешно решать все тактические вопросы ургентной желчной хирургии.

Для определения прогноза патологического процесса при остром холецистите и выбо­ра метода его лечения целесообразно выделять четыре варианта ультразвуковой картины.

I вариант - острый холецистит без признаков деструкции стенки желчного пузы­ря. Данный вариант характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, особен­но его поперечного размера (более 35 мм). В просвете желчного пузыря определяется неоднородное содержимое, конкременты, «взвесь». Стенка желчного пузыря однород­ная, с ровным контуром, утолщена до 4 мм.

II вариант - острый холецистит с признаками деструкции стенки желчного пузы­ря. При этом варианте толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной и «слоистой». Внутри нее отмечаются анэхогенные зоны, размытый или неровный внутренний контур.

III вариант - острый деструктивный холецистит с признаками местных перивези-кальных изменений. Последние визуализируются в виде гиперэхогенных зон с нечет­кими неровными контурами вокруг желчного пузыря при развитии воспалительного инфильтрата и анэхогенных участков различной формы в случаях появления скопле­ний жидкости или формирования перивезикального абсцесса.

IV вариант - острый деструктивный холецистит с местным или распространенным перитонитом. У этих больных при ультразвуковом исследовании свободная жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости.

Желчная колика. При желчной колике желчный пузырь нормальных размеров, толщина его стенки не превышает 2-3 мм и имеет ровные контуры, однородная. В про­свете пузыря, особенно в его шейке, обычно определяются конкременты.

Обтурация желчных протоков. Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование осуществляют в нескольких плоскостях: продольной, попереч­ной и косых. Наиболее распространенными доступами являются: косой доступ из-под края правой реберной дуги, доступы через межреберные промежутки по передней под­мышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев необходи­мой является задержка дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхатель­ных артефактов.

При проведении оценки состояния внепеченочных желчных протоков оценива­ют состояние гепатикохоледоха, протяженность его визуализации. В норме его диа­метр не превышает 7-8 мм. При увеличении диаметра выявляют причину его дилатации: наличие конкрементов в просвете, поражение головки поджелудочной железы и перихоледохеальных лимфатических узлов, наличие опухолевого процесса в подпеченочном пространстве.

У 10-15 % пациентов острый холецистит сопровождается патологией внепеченочных желчных протоков и механической желтухой. В этой ситуации УЗИ выявля­ет расширение как внепеченочных, так внутрипеченочных протоков. Точность опреде­ления внепеченочного холестаза по наличию расширенных внутри- и внепеченочных протоков при УЗИ высока и составляет 96 %. К редким причинам расширения прото­ков при отсутствии препятствия относятся болезнь Кароли (врожденная эктазия внутрипеченочных протоков) и врожденная киста общего желчного протока. Опреде­лить уровень обтурации при механической желтухе, используя эхографию, возможно в 90 % случаев, а установить ее причину - только в 50-75 %.

Острый панкреатит. В связи с особенностями анатомического строения и располо­жения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Неред­ко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и две­надцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит по­степенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, являет­ся акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения ди­агностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.

Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диаг­ноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомо-топографического расположения.

При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.

При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым призна­кам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелу­дочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидко­сти в брюшной полости.

Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей час­ти селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.

Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различ­ных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациен­та на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информа­тивно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведен­ной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.

В результате правильно выполненного исследования получают изображения селе­зенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный раз­мер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.

Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является дест­рукция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникаю­щие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.

Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируют­ся. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просве­те. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает воз­можность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о ха­рактере перистальтических движений.

При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контура­ми стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой опреде­ляются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишеч­ника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.

У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со сто­роны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.

Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в от­дельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию пе­тель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мо­чевом пузыре. При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масш­таба изображения в 1,5-2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить на­ружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содер­жимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.

Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат: увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.

При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая 3-4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти пет­ли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободоч­ной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию рако­вого процесса и возможность только паллиативного хирургического лечения.

Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое ис­следование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Жела­тельным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние пра­вой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполня­ют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной комп­рессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обраща­ют внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный от­росток обычно не виден.

К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет ха­рактерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени».

Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контраст­ности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.

Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой под­вздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жид­кость в брюшной полости.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отро­стка имеются деструктивные формы острого аппендицита.

Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оцени­вают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнут­ри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование.

Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее обра­зование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся ос­трыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полос­ти или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии.

Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определя­ется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержа­щее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случа­ях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки.

Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, осо­бенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одно­временном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятно­сти указывает на наличие гематомы.

Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку.

Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характерис­тик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении иссле­дования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диаг­ностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования.

Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не пред­ставляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление кон­крементов в мочеточниках. Если камень располагается в нижнем его отделе на расстоя­нии 4-5 см от устья, то при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех наблюдениях. При более высоком расположении конкремент опре­деляется, если имеется существенное расширение мочеточника (до 1 см и более). К кос­венным признакам наличия камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.

Пиелонефрит. При выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при преимущественном односто­роннем ее поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы поч­ки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено значительным отеком околопочечной клетчатки. Применение эхографии позволяет судить также о выраженности фиксации почки в отечной клетчатке. Резкое ограничение или полное отсутствие ее подвижности даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса.

Гинекологические заболевания. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем позволяет визуализировать практически все внут­ренние женские половые органы и выявлять их острую патологию, наличие которой является веским аргументом для исключения у большинства больных хирургической патологии. При сомнениях диагноз уточняют с помощью лапароскопии.

Особенностью ультразвукового исследования у хирургических боль­ных является обязательный осмотр всех отделов брюшной полости с це­лью выявления патологического экссудата. Для этого проводят прицель­ный осмотр поддиафрагмальных и подпеченочных пространств, эпигастральной области и сальниковой сумки, латеральных каналов, нижних отделов брюшной полости и полости малого таза. В настоящее время имею­щаяся современная диагностическая ультразвуковая аппаратура позволя­ет определять даже незначительное количество (10-15 мл) жидкости. Вме­сте с тем следует помнить, что достоверность полученных результатов все­цело зависит от диагностического класса используемой аппаратуры, ква­лификации врача ультразвуковой диагностики и качества подготовки па­циента к исследованию.

Теги: УЗИ, Острый живот

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейко­цитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую па­тологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для вос­паления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейко­цитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболе­ваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он пре­вышает 20x10⁹/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания ост­рого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемо­глобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях это­го патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может от­мечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.

Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, со­вершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюш­ной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологичес­кого процесса.

Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у жен­щин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу мо­гут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гемату­рия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязатель­ным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мо­чевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувстви­тельности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно вы­сокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче бел­ка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить по­ложительный результат уже в первый месяц беременности.

Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выражен­ном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное по­вышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выво­дится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.

Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степе­ни сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недоста­точности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холе­цистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.

Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.

Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие за­болевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровоте­чением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.

Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кро­вотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желту­ха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препарата­ми, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необхо­димо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровоте­чения и протромбиновое время. Более точными и информативными пока­зателями служат международное нормализованное отношение (MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их опреде­ление должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особен­но при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепа­тит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефи­цита человека обязательными считаются лабораторные исследования мар­керов этих заболеваний.

Теги: Острый живот, лабораторные исследования

Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в прак­тику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, осно­вой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остает­ся общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагно­за, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.

Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть за­болевания. Внимательный осмотр позволяет определить - действитель­но ли он страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с пе­ритонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если неза­метно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалует­ся на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе ка­талки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и сим­птом Щеткина-Блюмберга.

Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быст­рой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.

Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфораци­ей полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат не­подвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почеч­ной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беремен­ности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).

При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напря­жение подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение температуры тела характерно для многих воспалитель­ных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обыч­но не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипер­термии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полос­ти и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обез­воживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исклю­чает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).

Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основ­ных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять боль­ных с угрожающими жизни состояниями.

Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с ма­нипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный ос­мотр и последующее обследование.

Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас­тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и ви­димая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимо­сти; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее пери­тониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появля­ется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).

Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут­ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим­птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки­шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч­ника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних ста­диях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.

У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудоч­но-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непрохо­димостью и может определяться при остром расширении желудка.

Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со­судистого шума.

Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место наибольшей болезненности.

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увели­чения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают сво­бодная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли ки­шечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюш­ной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреа­тите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.

Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюш­ной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной ту­пости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по­кашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, на­пример, определению симптома Щеткина-Блюмберга.

Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помо­щью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного ка­нала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо­жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.

Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненно­го очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра паци­ент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненно­сти и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классичес­кий признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брю­шину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невоз­можно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томогра­фия, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутрен­них органов и выявить патологические образования.

Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле­ния грыжевых каналов и возможного ущемления органов.

Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при ки­шечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, консистенцию и болезненность придатков, врач в состоянии решить, являются источником боли придатки или же ис­точник боли расположен выше.

В заключение осмотра указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец - в прямую кишку и ощупывают ректо-вагинальный карман на предмет выпячивания.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования харак­терна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемо-перитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показа­нием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным.

Пальцевое исследование прямой кишки проводится и мужчинам и женщи­нам. При этом оценивают тонус сфинктера прямой кишки, характер содер­жимого, наличие патологических образований и болезненности. У мужчин ощупывают обе доли предстательной железы, семенные пузырьки и ретровезикальную перитонеальную складку над простатой. Нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки обычно указывают на скопле­ние воспалительного экссудата при перитоните («крик Дугласа»).

При ректальном пальцевом исследовании всегда следует подробно описывать характер кала. Жидкий, дегтеобразный, черный или темно-бор­довый стул дает основание заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок.

На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования хирург формулирует предварительный (а иногда и окончательный!) диагноз ос­новного заболевания или определяет узкий круг патологических состоя­ний, дающих сходную клиническую картину. Врач выявляет также сопут­ствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавлива­емый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.

Клиническое обследование пациентов с острыми заболеваниями орга­нов брюшной полости далеко не всегда позволяет установить правильный диагноз. Блестящий клиницист С.П.Боткин в свое время писал: «Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30 % моих диагнозов были правильными». Сейчас даже заурядный врач не мо­жет позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопичес­ких и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Теги: Острый живот, физикальное обследование

Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встреч­ных перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тош­ноту и рвоту вызывают системные заболевания, поражения ЦНС, болезни желудочно-кишечного тракта, либо они могут быть проявлением побочно­го действия лекарственных средств. У женщин детородного возраста сле­дует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью.
Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболе­ваний - вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встре­чаются и при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Не­которые из них всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для острого панк­реатита. При механической кишечной непроходимости частота и интен­сивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви­тию водно-электролитных нарушений.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопут­ствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начина­ется с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечни­ка. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходи­мости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гу­щей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта.
Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в животе играет информация о потере массы тела в ближай­шие месяцы, предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, кото­рое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.
Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тя­желой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной бере­менности, травме селезенки или разрыве аневризмы аорты.
Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, на­рушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутрен­них органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровоте­чению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.
Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если па­циент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобраз­ный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отде­лах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества крови в кале предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке.
Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только ос­ложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешатель­ства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто влияют на лечебную тактику.
Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, за­болевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарстве�