Медицинский справочник on-line

Наиболее частыми причинами обтурационной кишечной непроходи­мости являются рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полос­ти и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непро­ходимости большое значение имеют анамнестические данные, указываю­щие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации ее в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой

Рис. 1. Правосторонняя гемиколэктомия. Локализация опухоли и границы резекции.

Рис. 2. Правосторонняя гемиколэктомия. Илеотрансверзоанастомоз «конец-в-конец».

кишки в основном растет в просвет киш­ки, не инфильтрируя стенки в виде фиб­розного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше, чем левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нару­шенной. Наличие такой опухоли прояв­ляется общими признаками: субфебрили­тет, похудание и значительная анемия.

Опухоли левой половины толстой кишки чаще характеризуются инфильт­рирующим ростом, что приводит к цир­кулярному сужению ее просвета с преоб­ладанием в клинической картине при­знаков частичной кишечной непроходи­мости. Растущая опухоль постепенно су­жает просвет кишки, но при этом успева­ет развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживлен­ной, она может быть заметна через пере­днюю брюшную стенку. У больных появ­ляются периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие жи­вота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержи­мого возрастают, что приводит к усиле­нию болей. Эти боли обостряются в пе­риод функциональной активности тол­стой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспаленной слизистой оболочкой приводящей киш­ки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии жи­вота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, по­скольку она представляет собой как бы простую ее перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенным признакам - баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опу­холи слепой кишки, восходящей и поперечной оболочной достигают значи­тельных размеров и доступны для пальпации.

Рис. 3. Правосторонняя гемиколэктомия . Илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок».

Рис. 4. Обходной илеотрансверзоанастомоз.

У половины больных с опухолевой непроходимостью, ее удается разре­шить консервативными мероприятиями - спазмолитиками и сифонной клизмой. Ликвидации этого патологического состояния способствует ин­тубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирова­ние явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить па­циента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опу­холи. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффектив­ности консервативной терапии.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки (рис. 1) выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза (рис. 2-3). Если опухоль неоперабельна накла­дывают обходной илеотрансверзоанастомоз (рис. 4).

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности производят резекцию сигмовидной кишки (рис. 5) или ле­востороннюю гемиколэктомию, в зависимости от локализации и распрост­раненности онкологического процесса. В условиях острой кишечной не­проходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анас­томоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одно ствольную колостому (операция Гартмана), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

Рис. 5. Схема обструктивной резекции сигмовидной кишки (операция Гартмана).

А - границы резекции; Б - культя сигмовидной кишки фиксируется к париетальной брюшине и накладывается концевая колостома.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с явления­ми острой обтурационной толстокишечной непроходимости наиболее оп­равдано трехэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе форми­руют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшо­го разреза передней брюшной стенки. Преимуществами такого вмешатель­ства является его малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения явлений острой кишечной непроходимости. После нормализа­ции состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 недели) приступают ко второму этапу, а именно удале­нию злокачественной опухоли.

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложне­ние различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лече­ния. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологичес­ком состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулирова­ны следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч­но госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют про­гноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю­бые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя­нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив­ному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приво­дит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую не­проходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предопе­рационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос­нованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непро­ходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирурги­ческой тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро­литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-ки­шечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксималь­ных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифон­ной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстоки­шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики поми­мо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив­ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весь­ма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тя­желых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на пери­стальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги­пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, на­конец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значитель­ных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолеку­лярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериаль­ные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро­ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро­ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло­гическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполага­ет хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оператив­ного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет забо­левание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечис­ленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовид­ной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходи­мостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемле­ния наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей плас­тикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмеша­тельство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния боль­ных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстоки­шечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выпол­нение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведе­ние подобного травматического вмешательства будет возможным по со­стоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишеч­ного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости дол­жен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Способы оценки жизнеспособности кишечника будут описаны ниже, здесь лишь укажем, что эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной опе­рации, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эва­куировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восста­новление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В на­стоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует счи­тать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желу­док; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта про­цедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В ка­честве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который воз­никает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет не­проходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он раз­вивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить пер­вичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключаю­щая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, кото­рые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают воз­можным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (после­днее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к пари­етальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива не­проходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения не­проходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непрохо­димости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Осуществ­ляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подав­ляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его ре­зекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной не­проходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самы­ми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и опе­рационной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковеро­ятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны пе­редней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно су­дить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельству­ет о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тон­кой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию не­проходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположе­нии этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приво­дящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находит­ся в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изме­нены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непро­ходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от приврат­ника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходи­мости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые бук­вально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастя­нутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тя­жести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугуб­ляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горя­чем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправле­ния их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разры­ву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого со­держимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посред­ством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содер­жимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекват­ную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Выполняют назоинтестинальную инту­бацию следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее, опериру­ющий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривиз­ны, проводит его через привратник в две­надцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим, ассистент поднима­ет и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя на­конечник зонда, низводит его в тощую киш­ку (иногда для этих целей приходится пере­секать связку Трейтца). Затем хирург, нани­зывает тонкую кишку на зонд, проводя пос­ледний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (см. рис.). Данная процедура осуществляет­ся при постоянной подаче зонда анестезио­логом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны нахо­диться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В раде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда.

Рис. Схема назоинтестинальной интубации.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения пре­пятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непро­ходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помо­щью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизне­способность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражен­ного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохранен­ный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % ра­створа новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физи­ологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозри­тельный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появ­ление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в после­днюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизис­той кишечника, резекция производится с обязательным удалением не ме­нее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангре­нозных изменений). При длительной непроходимости может потребовать­ся более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хи­рурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и от­водящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной те­рапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости произ­водят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсич­ного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях ки­шечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) инту­бация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной мани­пуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюш­ной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом по­ражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через кон­трапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изме­нений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишеч­ника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, не­сколько «8»-образных лавсановых швов.

Послеоперационное ведение больных. Особенностью ближайшего пос­леоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, наруше­ний кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических момен­тов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирурги­ческого вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза ки­шечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается дли­тельной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьше­ния интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В тече­ние этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточ­ный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишеч­ника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хло­ристого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном пе­риоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной не­проходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмо­ния).

Применение инструментальных методов исследования при подозре­нии на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологи­ческого состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полос­ти. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки (рис. 1) возникают тогда, когда тонкая кишка ока­зывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны гори­зонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних ста­диях непроходимости.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Кишечные арки.

2. Чаши Клойбера (рис. 2) - горизонтальные уровни жидкости с купо­лообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

Преобла­дание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот сим­птом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимо­сти - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непро­ходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаи­ваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишеч­ная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишеч­ными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой ме­ханической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир­кулярные складки слизистой (рис. 3).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости.

В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимос­ти), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пас­сажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двига­тельной активности кишечника. При механической непроходимости кон­трастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой киш­ки опухолью (рис. 4), а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Рис. 4. Ирригоскопия. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. Пос­ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает небольши­ми диагностическими возможностями при острой кишечной непроходи­мости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости. Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината.

Клинические признаки острой кишечной непроходимости могут на­блюдаться при самых различных заболеваниях. Принципиально важно, что все острые хирургические заболе­вания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Если хирург диагностирует распространенный перито­нит, то до операции (она в данном случае обязательна) не столь важно знать: вызван ли он механической кишечной непроходимостью, либо сам явился причиной тяжелой динамической непроходимости. Это станет ясно во время интраоперационной ревизии брюшной полости. Гораздо важнее для выработки адекватной диагностической и лечебной тактики определить (естественно, до развития перитонита), с каким видом непро­ходимости встретился хирург: со странгуляционной или обтурационной (1), высокой или низкой (2) и, наконец, с механической или динамической (3). От ответа на эти вопросы во многом зависят действия хирурга.

1.  Странгуляционная или обтурационная непроходимость? В пер­вую очередь при осмотре должно быть исключено ущемление наружных брюшных грыж, как причины странгуляционной непроходимости. Если ущемление обнаружено (см. главу VI), должно быть выполнено экстрен­ное хирургическое вмешательство без проведения какого-либо сложного инструментального обследования.

На странгуляционный характер непроходимости, вызванный заворо­том, узлообразованием или внутренним ущемлением, указывают выра­женные постоянные боли, которые могут временами усиливаться, но пол­ностью никогда не проходят. Для нее характерна рвота с самого начала за­болевания и довольно часто асимметрия живота. Состояние больных про­грессивно и быстро ухудшается, отсутствуют «светлые» промежутки.

2. Высокая или низкая непроходимость? Ответ на этот вопрос важен хотя бы потому, что от него зависит способ рентгеноконтрастного исследования (динамическое наблюдение за пассажем бариевой взвеси

или ирригоскопия). Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболе­вания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сни­женным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для нее более типичен локальный метеоризм и сим­птом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяются тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидрата­ции, положительными симптомами Цеге-Мантейфеля и Обуховской боль­ницы. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

3. Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи не только сложно, но и крайне ответственно. Динамическая непроходимость сама по себе обычно не требует хирургического вмешательства. Более того, необоснованная операция может ее только усугубить. С другой стороны, при механической непроходимости, как пра­вило, показано оперативное лечение.

Отправными точками дифференциальной диагностики в этом случае должны были бы служить особенности болевого синдрома. К сожалению, динамическая непроходимость может проявляться как схваткообразны­ми (спастическая), так и тупыми распирающими постоянными (парез ки­шечника) болями. Мало того, динамическая непроходимость, сопровож­дающая, например, длительно не купирующийся приступ почечной коли­ки, из спастического вида может перейти в паралитический. Конечно, рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез желудочно-кишечного тракта также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, по­явлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту. Выраженный длительный парез желудка и кишечника настолько присущ этому заболеванию, что среди хирургов существует неписанное правило: во всех случаях подо­зрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диас­тазу. Этот простой тест - часто единственный способ избежать ненужной лапаротомии. Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симп­томов не исключают ее наличия.

Подобная диагностическая неопределенность: имеется у больного ди­намическая или механическая непроходимость, характерна для данного патологического состояния. Вот почему во многих случаях прибегают к консервативному лечению без окончательного диагноза и без окончатель­ного решения вопроса о показаниях к экстренной операции.

Острая кишечная непроходимость  имеет  ряд  признаков,  которые  наблюдаются  и  при  других  заболеваниях,  что  вызывает  необходимость  проведения  дифференциальной  диагностики  между  острой кишечной непроходимостью  и   заболеваниями, имеющими  сходные  клинические  признаки.

Острый  аппендицит.  Общими  признаками  являются  боли  в  животе,  задержка стула,  рвота.   Но  боли  при  аппендиците  начинаются  постепенно  и  не  достигают  такой  силы,  как  при  непроходимости.  При  аппендиците  боли  локализованы,  а  при  непроходимости имеют  схваткообразный  характер,  более интенсивны.  Усиленная  перистальтика  и  звуковые  феномены,  выслушиваемые  в  брюшной  полости,  свойственны  кишечной  непроходимости,  а  не  аппендициту. При  остром  аппендиците  не  бывает  рентгенологических  признаков  свойственных  непроходимости.

Прободная  язва  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки.  Общими  симптомами  являются  внезапное  начало,  сильные  боли  в  животе,  задержка  стула.  Однако  при  прободной  язве  больной  принимает  вынужденное  положение,  а  при  кишечной  непроходимости  больной  беспокоен, часто  меняет  положение.  Рвота  не  характерна  для  прободной  язвы,  но  часто  наблюдается  при  кишечной  непроходимости.  При  прободной  язве  брюшная  стенка  напряжена,  болезненна,  не  участвует  в  акте  дыхания,  в  то  время  как  при  острой кишечной непроходимости  живот  вздут,  мягкий, малоболезненный.  При  прободной  язве  с  самого  начала  заболевания  отсутствует  перистальтика,  не  выслушивается  «шум  плеска».  Рентгенологически  при  перфоративной  язве  определяется  свободный  газ  в  брюшной  полости,  а  при  острой кишечной непроходимости - чаши  Клойбера,  аркады,  симптом  перистости.

Острый  холецистит.  Боли при  остром  холецистите носят  постоянный  характер,  локализуются  в  правом  подреберье,  иррадиируют  в  правую  лопатку. При  острой кишечной непроходимости  боли  схваткообразные,  нелокализованные.  Для  острого  холецистита  характерна  гипертермия, чего  не  бывает  при  кишечной  непроходимости.  Усиленная  перистальтика,  звуковые  феномены,  рентгенологические  признаки  непроходимости  отсутствуют  при  остром  холецистите.

Острый  панкреатит.  Общими  признаками является  внезапное  начало  сильных  болей,  тяжелое  общее  состояние, частая  рвота,  вздутие  живота  и  задержка  стула.  Но  при  панкреатите  боли  локализуются  в  верхних  отделах  живота,  носят  опоясывающий, а не  схваткообразный  характер.  Отмечается  положительный  симптом  Мейо-Робсона.  Признаки  усиленной  перистальтики, характерные  для  механической  кишечной  непроходимости,  при  остром  панкреатите  отсутствуют.  Для  острого  панкреатита  характерна  диастазурия.  Рентгенологически  при  панкреатите  отмечается  высокое  стояние  левого  купола  диафрагмы,  а  при  непроходимости  -  чаши Клойбера,  аркады,  поперечная  исчерченность.

При  инфаркте  кишечника,  как  и  при   острой кишечной непроходимости  отмечаются  сильные  внезапные  боли  в  животе,  рвота,  тяжелое  общее  состояние,  мягкий  живот.  Однако  боли   при  инфаркте  кишечника  постоянны,  перистальтика  полностью  отсутствует,  вздутие  живота  небольшое,  нет  асимметрии  живота, при  аускультации  определяется  «мертвая  тишина».  При  механической  кишечной  непроходимости  превалирует  бурная  перистальтика,  выслушивается  большая  гамма  звуковых  феноменов,  вздутие  живота  более значительное,  часто  асимметричное.  Для  инфаркта  кишечника  характерны  наличие  эмбологенного  заболевания,  мерцательная  аритмия,  патогномоничен  высокий  лейкоцитоз  (20-30 х10⁹/л).

Почечная  колика  и  острая кишечная непроходимость  имеют  сходные  признаки - резко  выраженные  боли  в  животе,  вздутие  живота, задержка  стула и  газов,  беспокойное  поведение  больного.  Но  боли  при  почечной  колике  иррадиируют  в  поясничную  область,  половые  органы,  имеются  дизурические  явления  с  характерными  изменениями  в  моче,  положительный  симптом  Пастернацкого.  На  обзорной  рентгенограмме  в  почке  или  мочеточнике  могут  быть  видны  тени  конкрементов.

При  пневмонии  могут  появиться  боли  в  животе   и  его  вздутие,  что  дает  основание  думать  о  кишечной  непроходимости.  Однако  для  пневмонии  характерны  высокая  температура,  учащенное  дыхание,  румянец  на  щеках,  а  физикальное  исследование  обнаруживает  крепитирующие  хрипы,  шум  трения  плевры,  бронхиальное  дыхание,  притупление  легочного  звука.  При  рентгенологическом  исследовании  можно  обнаружить  пневмонический  очаг.

При  инфаркте  миокарда  могут  быть  резкие  боли  в  верхней  части  живота,  его  вздутие,  иногда  рвота, слабость, снижение  артериального   давления,  тахикардия,  то  есть  признаки,  напоминающие  странгуляционную  кишечную  непроходимость.  Однако  при  инфаркте  миокарда  не  бывает  асимметрии  живота,  усиленной  перистальтики,  симптомов  Валя,  Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют  рентгенологические  признаки  кишечной  непроходимости. Электрокардиографическое  исследование  помогает  уточнить  диагноз  инфаркта  миокарда.

В  клиническом  течении  острой кишечной непроходимости  выделяют  три  фазы (О.С. Кочнев 1984):

1. Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия  местных  проявлений - имеет  продолжительность  2-12  часов (до 14 часов).  В  этом  периоде  доминирующим  симптомом  является  боль  и  местные  симптомы  со  стороны  живота.

2. Фаза интоксикации (промежуточная, стадия  кажущегося  благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции - продолжается  от 12  до  36  часов.  В  этот  период  боль  теряет  свой  схваткообразный  характер,  становится  постоянной  и  менее  интенсивной.  Живот  вздут,  часто  асимметричен.  Перистальтика  кишечника  ослабевает,  звуковые  феномены  менее  выражены,  выслушивается  «шум  падающей  капли».  Полная  задержка  стула  и  газов. Появляются  признаки  обезвоживания   организма.

3. Фаза перитонита (поздняя, терминальная  стадия) - наступает  спустя  36  часов  после  начала  заболевания.  Для  этого  периода характерны  резкие  функциональные  расстройства  гемодинамики.  Живот  значительно  вздут,  перистальтика  не  выслушивается. Развивается  перитонит.Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют раз­личную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Квадрат симптомов при острой кишечной непроходимости:

• Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной острой кишечной непроходимости происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
• Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при острой кишечной непроходимости сухой.
• Вздутие живота, асимметрия живота
• Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о острой кишечной непроходимости.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схват­кообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишеч­ника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного присту­па они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не­проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содер­жимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - не­сомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уве­ренной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем более выраже­на рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспо­коит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероп­риятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения ки­шечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации, из задне­го прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходи­мость принимается за дизентерию.

Анамнез имеет важное значение в успешной диагностике острой кишеч­ной непроходимости. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимос­ти. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, рас­стройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно более яркая, с ранним появлением симпто­мов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости. Температура в начальный период заболе­вания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер не­проходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходи­мости относится вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

Видимая перистальтика - несомненный признак механической непро­ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер­трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль­пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до разви­тия перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва­ет положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред­ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» - симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация жи­вота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи­мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес­кий характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюш­ной полости. Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению наших хирургичес­ких учителей, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тиши­ну конца» (Г.Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает­ся появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки­шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий при­знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо­та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном иссле­довании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующа­яся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение   полиорганной   дисфункции   и   недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

Патологические изменения как в кишечнике, так и брюшной полости при острой кишечной непроходимости зависят от ее вида. При странгуляционной непроходимости первично нарушается кровообращение участка кишки, поэтому ишемические и некробиотические ее изменения наступа­ют значительно раньше и более выражены. Обтурационная непроходи­мость вызывает вторичные расстройства кровотока в кишечной стенке за счет перерастяжения приводящего отдела содержимым.

При остро развившейся обтурации существенно повышается давление в кишечнике проксимальнее уровня препятствия. Он раздувается от перепол­няющих его газов и жидкого содержимого. Стенка кишки утолщается за счет развития отека, а также венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный характер. В дальнейшем она подвергается перерастяжению и значительно истончается. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт. ст. через 24 часа вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки, что отража­ет ишемическое ее повреждение. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст. возникают необратимые некротические изменения ее стенки.

Деструктивные изменения распространяются как вдоль слизистой оболочки, так и в глубь кишечной стенки вплоть до серозного покрова, в связи, с чем в ее толще появ­ляется воспалительная лейкоцитарная инфильтрация. Распространяющийся на бры­жейку отек увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных ами­нов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогресси­рует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови. Высвобождающиеся тканевые кинины и гистамин нарушают прони­цаемость сосудистой стенки, что способствует интерстициальному отеку кишки и ее брыжейки и пропотеванию жидкости сначала в просвет кишки, а затем и в брюшную

полость. При сохранении нарушений кровообращения происходит расширение и уг­лубление участков некробиоза, сливающихся в обширные зоны некроза слизистой оболочки и подслизистых слоев. Следует отметить тот факт, что некротические изме­нения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяженности, что нередко затрудняет точ­ное интраоперационное определение участков нежизнеспособности кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оператив­ного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника.

При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишечной стенки (еще раз напомним, что нарушение жизнеспособности кишки наступает значительно быстрее при странгуляционной непроходимости). Необходимо подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более местах. При этом участок кишечника, изолированный от приводящего и отводящего отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровооб­ращение замкнутой петли кишки, вследствие многократного перегиба брыжейки, глу­бокого пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно силь­нее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения, как в стенке кишки, так и в ее брыжейке с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишечника.

В основе развития механической (особенно странгуляционной) кишечной непроходимости лежат анатомические предпосылки врожденного или приоб­ретенного характера. Такими предрасполагающими моментами может слу­жить врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополни­тельных карманов и складок брюшины. Чаще эти факторы носят приобретен­ный характер: спаечный процесс в брюшной полости, удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте, наружные и внутренние брюшные грыжи.

Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перене­сенных воспалительных заболеваний, травм и операций. Для возникнове­ния острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изоли­рованные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна», что может явиться причиной странгуляции (внутреннего ущемле­ния) подвижных сегментов кишечника. Не менее опасными в клиническом плане могут быть плоские межкишечные, кишечно-париетальные и кишечно-сальниковые сращения, с образованием кишечных конгломератов, при­водящих к обтурационной непроходимости при функциональной пере­грузке кишечника.

Еще одной группой приобретенных факторов, способствующих разви­тию кишечной непроходимости, являются доброкачественные и злокаче­ственные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтура­ционной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних орга­нов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкого кишечника, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

При наличии указанных предпосылок непроходимость возникает под влиянием производящих факторов. Для грыж таковым может служить по­вышение внутрибрюшного давления. Для других видов непроходимости в качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения мотори­ки кишечника, связанные с изменением пищевого режима: употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период; обиль­ный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки (неслучайно, СИ. Спасокукоцкий называл его болезнью го­лодного человека); переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни может быть частой причиной возникновения илиоцекальной инвагинации.

Причины динамической кишечной непроходимости весьма разнообраз­ны. Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость, развивающа­яся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических рас­стройств (гипокалиемия), перитонита. Все острые хирургические заболева­ния органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к пе­ритониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перисталь­тической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограни­чении физической активности (постельный режим) и в результате длитель­но не купирующейся желчной либо почечной колики. Спастическую кишеч­ную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.), отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), истерия.

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишеч­ника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состоя­ние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во мно­гом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирур­гическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и меди­цинской статистикой.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осл�