Медицинский справочник on-line

Черепно-мозговые травмы подразделяют на открытые и закрытые.

К открытым относят повреждения, при которых ранение мягких тканей головы проникает глубже Галенова апоневроза. Дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае ее ранения повреждение уже называют открытым проникающим, в таких случаях инфекционный агент может легко проникнуть не только в полость черепа, но в головной мозг. Иными словами возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга и приводит к летальному исходу.

Закрытой травмой головного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и, наконец, сдавление мозга. Последнее, как правило, бывает на фоне ушиба и, крайне редко, без него. Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим названием "легкая черепно-мозговая травма". Тяжелые ушибы мозга порою имеют диэнцефальную или мезенцефалобульбарную форму .
Головной мозг защищен твердыми толстыми костями черепа, но даже эта прочная защита не всегда может предохранить мозг от повреждений.

По нерадостной статистике, среди людей моложе 50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще, чем любой другой вид неврологических заболеваниий, а среди мужчин моложе 35 лет они являются одной из ведущих причин смерти. Почти половина людей с тяжелой травмой головы умирают.

Головной мозг может получить повреждение, даже если кости черепа не сломаны. Многие травмы связаны с внезапным ускорением, которое следует за толчком, вызванным, например, сильным ударом по голове или внезапной остановкой, когда перемещающееся тело сталкивается с неподвижным объектом.

Следующие признаки могут указывать на черепно-мозговую травму

* потеря сознания, слабость, головокружения, головная боль
* зрачки разной величины
* светобоязнь
* тошнота
* судороги
* потеря координации движений
* амнезия

При наличии хотя бы одного из них следует немедленно вызвать врача и оказать пострадавшему доврачебную помощь:

* положить на бок
* приложить к голове холод для уменьшения отека
* расстегнуть одежду, мешающую дышать
* возможно, придется делать искусственное дыхание и наружный массаж сердца

Клиническая картина черепно-мозговой травмы

Когда человек с травмой головы поступает в больницу, врачи и медсестры сначала проверяют его жизненные функции: частоту сердечных сокращений, артериальное давление и дыхание. Если собственное дыхание не соответствует потребностям газообмена, может быть использован аппарат искусственной вентиляции легких. Врач немедленно оценивает состояние сознания и памяти, а также основные мозговые функции, проверяя размер зрачков и их реакцию на свет, определяет чувствительность, например реакцию на тепло или укол, и способность двигать руками и ногами. Чтобы оценить возможное повреждение мозга, назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рентгенологическое исследование помогает выявить переломы костей черепа, но не дает информации о повреждении мозга.

Увеличение сонливости и спутанности сознания, углубление комы, повышение артериального давления и замедление пульса после травмы головы — все это говорит о том, что развивается отек головного мозга. Поскольку он быстро приводит к повреждению мозговой ткани, немедленно назначают лекарства, позволяющие уменьшить давление избыточной жидкости. В полость черепа может быть введен маленький манометр, чтобы определить, насколько эффективным является лечение.

Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

1. расстройство сознания,
2. симптомы поражения черепных нервов,
3. признаки очаговых поражений мозга,
4. стволовые симптомы,
5. оболочечные симптомы.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

* незавершенность процесса окостенения черепа,
* незрелость мозговой ткани,
* лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

* относительная ценность анамнестических сведений,
* очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,
* неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,
* быстротечность неврологической симптоматики,
* преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
* отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,
* относительная редкость внутричерепных гематом,
* чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,
* хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

Нарушение сознания

При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших - в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит нарушение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий.

В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.
4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.
7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройство памяти

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться - в памяти восстанавливается цепь событий.

Головная боль

На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения аналгетиков.

Рвота

Рвота также, как и головная боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой - повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, при тяжелой - ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокория. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса и температура

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до максимальных: 40-41-42o градусов.

Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.

Тяжелая травма головы нередко приводит к разрыву или рассечению нервов, кровеносных сосудов и тканей как головного мозга, так и расположенных вокруг него. Кроме того, могут быть разрушены нервные пути, возникнуть кровотечение или сильный отек. Кровоизлияние и отек оказывают эффект, подобный тому, который вызывает рост опухоли в полости черепа. Так как череп не способен расширяться, возникшее давление повреждает или уничтожает мозговую ткань, приводит к смещению головного мозга вниз. Верхняя часть головного мозга может быть вдавлена в отверстие, через которое она соединяется с нижней частью (стволом мозга). Это называется вклинением и в свою очередь может приводить к вдавлению мозжечка и ствола мозга в отверстие, расположенное в основании черепа (большое затылочное отверстие) в том месте, где ствол переходит в спинной мозг. Вклинения очень опасны, поскольку ствол мозга управляет жизненно важными функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Иногда казалось бы незначительная травма головы приводит к тяжелому повреждению мозга. У пожилых людей после нее особенно часто развивается кровотечение в пространстве вокруг головного мозга (субдуральная гематома). Повышенный риск подобного кровотечения имеют также люди, принимающие лекарства, которые снижают свертываемость крови (антикоагулянты).

Травма мозга обычно стойко нарушает его функции. Степеньтакого нарушения зависит от того, ограничено ли повреждение определенной областью или распространено более широко (диффузно). Потеря определенных функций обусловлена тем, какая часть головного мозга пострадала. Характерные симптомы помогают точно определить локализацию поврежденной области. У больного может измениться подвижность, чувствительность, речь, зрение и слух. Распространенное рассеянное повреждение мозга нередко ведет к расстройству памяти и сна, а также к спутанности сознания и коме.

Прогноз

Травма головы может закончиться как полным выздоровлением, так и смертью. Тип и тяжесть нарушений зависят от того, где и в какой степени был поврежден головной мозг. Осуществление многих мозговых функций связано не с одной специфической областью головного мозга, а с несколькими, и неповрежденные области иногда берут на себя выполнение утерянных функций, если другая часть мозга была повреждена. Это обеспечивает возможность частичного восстановления. Однако по мере того, как человек стареет, головной мозгтеряет способность к переключению функций с одной области надругую. Например, у маленьких детей приобретению языковых навыков способствует несколько отделов головного мозга, а у взрослых таких отделов меньше и они расположены на одной стороне головного мозга. Если зоны левого полушария, связанные с речью, сильно повреждены у ребенка младше 8 лет, правое полушарие может почти беспрепятственно принимать на себя эту функцию. Однако повреждение речевой зоны у взрослого, вероятно, вызовет стойкий дефект речи.

Некоторые зрительные функции, а также движения рук и ног обеспечены ограниченными областями, расположенными на одной стороне головного мозга. Повреждение любой из этих областей обычно приводит к выраженным нарушениям, однако реабилитация может свести к минимуму их воздействие на функциональные возможности человека.

У людей с тяжелой травмой головы иногда развивается амнезия, и они не помнят, что произошло непосредственно до и после того, как они потеряли сознание. Если оно вернется в течение первой недели после травмы, то вероятность восстановления памяти высока.

У некоторых людей после травмы головы, даже незначительной, развивается посттравматический синдром. У них могут отмечаться головные боли и нарушения памяти в течение длительного времени после повреждения.

Наиболее тяжелым последствием несмертельных травм головы является постоянное, или хроническое, вегетативное состояние — длительно существующее нарушение сознания, сопровождаемое почти нормальными циклами пробуждения и сна. Оно развивается, если пострадали полушария мозга, ответственные за сложные умственные функции, но таламус и ствол мозга, управляющие циклами сна, температурой тела, дыханием и частотой сердечных сокращений, не повреждены. Если вегетативное состояние сохраняется несколько месяцев, то возвращение сознания маловероятно. Однако при квалифицированном уходе больной может жить так многие годы.

Теги: Классификация черепно-мозговых травм, ЧМТ, черепно-мозговая травма