Острая кишечная непроходимость. Лечение.

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложне­ние различных заболеваний, нет, и не может быть единого способа ее лече­ния. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологичес­ком состоянии, достаточно единообразны. Они могут быть сформулирова­ны следующим образом.

1. Все больные с подозрением на непроходимость должны быть сроч­но госпитализированы в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют про­гноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируются больные с острой кишечной непроходимостью, тем выше уровень летальности.

2. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и лю­бые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоя­нием больных может быть оправдана только кратковременная (не более 1,5-2 часов) интенсивная предоперационная подготовка.

3. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консерватив­ному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приво­дит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую не­проходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предопе­рационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием терапевтических мероприятий.

5. Консервативное лечение не должно служить оправданием необос­нованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непро­ходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирурги­ческой тактикой.

6. Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро­литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-ки­шечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем. Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксималь­ных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифон­ной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстоки­шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики поми­мо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив­ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весь­ма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тя­желых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на пери­стальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги­пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, на­конец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значитель­ных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолеку­лярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериаль­ные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро­ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро­ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло­гическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполага­ет хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Рассмотрим подробнее значение этих задач и возможности их решения. Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оператив­ного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет забо­левание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечис­ленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовид­ной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходи­мостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемле­ния наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей плас­тикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмеша­тельство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния боль­ных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстоки­шечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выпол­нение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведе­ние подобного травматического вмешательства будет возможным по со­стоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишеч­ного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости дол­жен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Способы оценки жизнеспособности кишечника будут описаны ниже, здесь лишь укажем, что эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной опе­рации, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эва­куировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восста­новление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндоток-семии с самыми печальными для больного и хирурга последствиями. В на­стоящее время методом выбора в решении данной проблемы следует счи­тать интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желу­док; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход. Эта про­цедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, он должен предпринять меры по предотвращению такой возможности. В ка­честве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который воз­никает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет не­проходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он раз­вивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), следует выполнить пер­вичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключаю­щая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург должен произвести паллиативное вмешательство: рассечь сращения, кото­рые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают воз­можным заворот, выполнить мезосигмопликацию или сигмопексию (после­днее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к пари­етальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива не­проходимости зависят от ее причины, они будут представлены ниже.

После рассмотрения стратегических задач хирургического лечения не­проходимости обратимся к вопросам тактическим, которые предполагают описание технических приемов решения перечисленных ранее лечебных задач. Основными моментами оперативного вмешательства при непрохо­димости кишечника можно считать следующие:

1. Анестезиологическое обеспечение.

2. Хирургический доступ.

3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.

4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.

5. Оценка жизнеспособности кишечника.

6. Резекция кишечника по показаниям.

7. Наложение межкишечного анастомоза.

8. Дренирование (интубация) кишечника.

9. Санация и дренирование брюшной полости.

10. Закрытие операционной раны.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Осуществ­ляют широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подав­ляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто приходится производить обширную его ре­зекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости следует осуществлять весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной не­проходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самы­ми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и опе­рационной раны высокопатогенными штаммами кишечной микрофлоры высоковеро­ятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны пе­редней брюшной стенки. Поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно су­дить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельству­ет о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый - о некрозе кишки) производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тон­кой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию не­проходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположе­нии этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приво­дящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-черной окраски), отводящая кишка находит­ся в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии перитонита не изме­нены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непро­ходимости, может находится в нескольких местах на разных уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника: от приврат­ника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходи­мости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые бук­вально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастя­нутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тя­жести они могут значительно натягивать брыжейку, что еще больше усугуб­ляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горя­чем физиологическом растворе. Следует предостеречь от попыток вправле­ния их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разры­ву истонченной кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого со­держимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посред­ством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содер­жимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекват­ную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Выполняют назоинтестинальную инту­бацию следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее, опериру­ющий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривиз­ны, проводит его через привратник в две­надцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим, ассистент поднима­ет и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя на­конечник зонда, низводит его в тощую киш­ку (иногда для этих целей приходится пере­секать связку Трейтца). Затем хирург, нани­зывает тонкую кишку на зонд, проводя пос­ледний вплоть до препятствия, а после его устранения - до илеоцекального угла (см. рис.). Данная процедура осуществляет­ся при постоянной подаче зонда анестезио­логом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны нахо­диться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В раде случаев может быть необходимым введение в него дополнительного (второго) зонда.

Рис. Схема назоинтестинальной интубации.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения пре­пятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или производят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непро­ходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других - с помо­щью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости следует оценить жизне­способность кишки, что при острой кишечной непроходимости является одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражен­ного участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основными признаками жизнеспособности кишки являются сохранен­ный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25 % ра­створа новокаина, ее обкладывают салфетками, смоченными горячим физи­ологическим раствором. Через 5-10 минут повторно осматривают подозри­тельный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появ­ление отчетливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в после­днюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизис­той кишечника, резекция производится с обязательным удалением не ме­нее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангре­нозных изменений). При длительной непроходимости может потребовать­ся более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хи­рурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и от­водящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной те­рапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости произ­водят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсич­ного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях ки­шечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) инту­бация кишечника не была выполнена, ее следует произвести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестиналь-ный зонд, либо путем сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной мани­пуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащему удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюш­ной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом по­ражении кишечника (после его резекции) следует дренировать через кон­трапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных! изме­нений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишеч­ника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно. Целесообразно наложение на апоневроз помимо обычных, не­сколько «8»-образных лавсановых швов.

Послеоперационное ведение больных. Особенностью ближайшего пос­леоперационного периода при острой кишечной непроходимости является сохранение пареза кишечника, водно-электролитных расстройств, наруше­ний кислотно-основного состояния, тяжелой интоксикации. Поэтому все мероприятия, направленные на устранение этих патогенетических момен­тов, начатые в предоперационном периоде и проводимые во время хирурги­ческого вмешательства, в обязательном порядке должны быть продолжены и после операции. Большое значение в профилактике и лечении пареза ки­шечника принадлежит его декомпрессии. Это эффективно достигается дли­тельной аспирацией кишечного содержимого через зонд Миллера-Эббота и, в меньшей степени - аспирацией желудочного содержимого. Аспирацию, сочетающуюся с промыванием и средствами селективной деконтаминации кишечника осуществляют в течение 3-4 суток, до уменьше­ния интоксикации и появления активной перистальтики кишечника. В тече­ние этого времени больной находится на парентеральном питании. Суточ­ный объем инфузионных сред составляет не менее 3-4 л.

Восстановлению функции кишечника способствует коррекция водно-электролитных расстройств. Для стимуляции моторной функции кишеч­ника используют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (диколин, димеколин), гипертонический раствор хло­ристого натрия, токи Бернара, очистительные и сифонные клизмы.

Более 75 % всех осложнений, развивающихся в послеоперационном пе­риоде у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной не­проходимости, связаны с инфекцией (перитонит, нагноение раны, пневмо­ния).

Теги: Острая кишечная непроходимость

Опубликовано в 29th Октябрь 2007 в разделе Заболевания, О. Trackback

• None Found